د. وليد الشاذلي || Dr. Walid El Shazly
د. وليد الشاذلي || Dr. Walid El Shazly
د. وليد الشاذلي || Dr. Walid El Shazly
   
 

العمليات والمناظير:

جراحات الأورام:

أورام الغدة الدرقية والرقبة:

 

الأورام فى الغدة الدرقية

تنقسم الأورام فى الغدة الدرقية إلى

• أورام شبيهة وتتكون من خلايا سرطانية تشبه الخلايا الدرقية الأصلية (وهى الأكثر شيوعاً والأفضل فى نتائجها)
• أورام غير شبيهة وهى تتكون من خلايا سرطانية مسخية لا تشبه الخلايا الدرقية الأصلية

والأورام السرطانية فى الغدة لاتكون بأحجام كبيرة ولا تسبب الم ولا تسبب خلل فى وظائف الغدة الدرقية إلا فى مراحلها المتأخرة جداً.

الأورام السرطانية الشبيهة -Differentiated Thyroid Carcinoma-DTC

وتنقسم إلى

• النوع الحُليمى Papillary Carcinoma 60-80%
• النوع الجُريى 15-30 % Follicular Carcinoma

الأورام غير الشبيهة وهى أشد خطورة وتنقسم إلى

• النوع الميلانى (أو النخاعى أو اللبى) 2-10% Medullary Carcinoma
• النوع المسخى 1-10% Anaplastic
• النوع الليمفوما ويحدث فى 2-4% من الحالات

النوع الحُليمى Papillary Carcinoma 60-80%

يصيب السيدات اكثر من الرجال وتمثل السيدات 62-81% من المصابين من سن 20 عام والذروة فى العقد الرابع من العمر

• ينتشر اكثر عن طريق الغدد الليمفاوية وعكس كل الاورام السرطانية الاخرى انتشاره الى الغدد الليمفاوية لا يعنى ضعف الفرصه فى الشفاء النهائى ولكن يجب استئصال الغدد الليمفاوية المتضخمة جراحيا سواء ظهرت مع المرض او فى صورة ثانويات متأخرة بعد علاجه (ارتجاع) ولا يمكن الاعتماد على اليود المشع فقط

وينتشر أيضاً إلى

• الرئة شائعة جدا خصوصا فى اورام الاطفال ويمكن شفاؤها باليود المشع لو كانت من النوع المتعدد الصغيرMicronodular الذى لا يظهر فى الاشعة العادية ولكن يظهر فى الاشعة المقطعية
• وفى هذه الحالة يحتاج يود مشع - اما ثانويات الرئة الوحيدة الكبيرة فيمكن استئصالها جراحيا -
• والانواع المتعددة الكبيرة لا يمكن شفاؤها نهائيا ولكن يمكن السيطرة عليها بالعلاج باليود المشع المتكرر
• - العظام اقل شيوعا من الرئة وقد يمكن استئصال ورم وحيد والشفاء منه مثل وجود فى ضلع - المتعدد والتى لايمكن استئصاله يستدعى العلاج باليود المشع المتكرر
• - والمخ بنسة اقل ويحمل نتائج سيئة وينصح بعلاجه باليود المشع واستعمال الهرمون المحفز للغدة المخلق صناعيا (المكلف جدا)
• حيث ان توقف هرمون الثيروكسين وخمول الغدة يزيد نشاط هذا النوع

الصورة الاكلينيكية

• ورم صغير او عقيدة وحيدة - داخل الغدة
• غير مؤلم واحيانا تظهر مع غدد ليمفاوية فى الرقبة
• ويكون متعدد البؤر داخل الغدة الغدة لذلك لا يمكن استئصال الورم فقط
• بالمقارنة بالاورام الخبيثة الاخرى يعتبر من افضلهم من حيث فرصة الشفاء التام مع العلاج السليم

العلامات التى تشير الى صعوبة علاج هذا النوع

1. السن اكبر من 40 سنة
2. الورم اكبر من واحد ونصف سم
3. انتشاره بالانسجة المحيطة بالغدة ويتطلب استئصال الغدد الليمفاوية والانسجة المحيطة المصابة واستكشاف الرقبة بالكامل فى ناحية الورم
4. الانتشار البعيد - الرئة - العظام
5. الرجال لهم نتائج اسوأ من السيدات لان الورم ينتشر اسرع فى الرجال

النوع الجُريى 15-30 % Follicular Carcinoma

• تحدث فى اى سن ولكن الذروة فى العقد الخامس وفى النساء اكثر شيوعا من الرجال حيث أن 60% من الحالات سيدات
• وتحدث فى المناطق التى تعانى من نقص اليود وقد قلت الحالات بعد إضافة اليود الى ملح الطعام فى معظم بلاد العالم المتقدم

الصورة الاكلينيكية

• ورم او عقيدة وحيدة ولكن عكس النوع الاول قد يظهر فى صورة بؤرة بعيدة فى الرئة او العظام قبل أن يظهر في الغدة
• وهذا الورم يكون وحيد البؤرة فى 90% من الحالات و 10% من الحالات يكون متعدد البؤر داخل الغدة

العلاج

• الاستئصال الكامل للغدة الدرقية جراحيا وكل الانسجة المنتشر بها المرض مع استكشاف الرقبة واستئصال مجموعات الغدد الليمفاوية فى بعض الحالات.
• تدمير اى خلايا سرطانية منتشرة فى اى بؤرة بعيدة فى الجسم باليود المشع العلاجى الذى يؤخذ فى صورة سائل شفاف مثل الماء بدون طعم يشرب عن طريق الفم فى مراكز متخصصة- ويبقى المريض ذو نشاط اشعاعى لمدة 3 ايام على الأقل ويجب عدم مخالطة أحد خصوصاً الأطفال والحوامل لمدة أسبوع.

السرطان النخاعى أو اللبى للغدة الدرقية Medullary Carcinoma

(وهو أخطر من الأنواع السابقة وأقل شيوعاً) ويحتاج جراحة أصعب بكثير من الأنواع الأخرى

ينشأ من خلايا خاصة (الخلايا ج) C وهى الخلايا المسئولة عن إفراز هرمون الكالسيتونين وهو من الهرمونات المنظمة لعنصر الكالسيوم بالدم و25% من هذه الأورام يكون عائليا ينتشر فى العائلة و75% يكون غير عائلى.

والنوع العائلى

• يحدث بمفرده
• أو يحدث مع تورم متعدد للغدة الصماء وهو نوعان

النوع 2 أ

ويشمل زيادة فى عدد خلايا الغدة الكظرية للناحتين

• الفيوكروموسيتوما
• زيادة نشاط الغدة الجاردرقية
• مرض هرشسبرنج - فى قولون الأطفال

النوع الثانى 2 ب

• ورم سرطانى ليس بالغدة الدرقية
• فيوكروموسيتوما
• وجه مارفونيد
• زيادة فى مرونة المفاصل
• أورام عصيبة فى اللسان والأغشية المخاطية والملتحمة

النوع غير العائلي أي يظهر فى شخص واحد دون أن يكون من عائلة مصابة وهو الاكثر شيوعا ويظهر فى صور غدد ثانوية متورمة تستئصل ليكتشف انها ثانويات لورم فى الغدة غير مكتشف - أو يظهر فى صورة ورم بالغدة.

زيادة نشاط الخلايا جC بدون ورم C cell Hyperplasia – يمكن أن يؤدى إلى أورام سرطانية لبنية فى النوع العائلى عكس النوع الغير عائلى

• ويظهر هذا النوع من الأورام فى صورة أورام صلبة محددة الشكل تحتل الغدة بالكامل أو جزء منها ويظهر معها أورام ليمفاوية ثانوية كبيرة الحجم
• وقد تتراوح فى الحجم من أحجام صغيرة إلى الإحتلال الكامل للغدة الدرقية
• ويكون فى ناحية واحدة فى الأنواع غير العائلية عكس النوع العائلى الذى يصيب الفصيين ويكون فى ناحية واحدة فى 6% فقط
• وهى أورام ليست شائعة وتمثل7 % من جميع أورام الغدة الدرقية و75% منها غير عائلى

العلاج الجراحة هى الحل الوحيد وتحتاج مهارة وخبرة كبيرة وقد تجرى على مراحل متعددة أو فى مرحلة واحدة

• يكون بالإستئصال الكامل للغدة الدرقية مع إستئصال الجهاز الليمفاوى (الغدد اليمفاوية بالكامل) فى الجزء الأوسط من الرقبة
• مع استئصال الغدد الجار درقية وزرعها بالجسم لتعمل بعد عدة أسابيع
• وفى الأورام التى أكبر من 1.5 سم
• يجب إستئصال الغدد الليمفاوية من الجزء الخارجى من الرقبة
• لأن الثانويات الليمفاوية لا تأخذ اليود المشع ولا تستجيب للعلاج الكيميائى أو الاشعاعى

النوع العائلى

• يجب إستئصال الغدد الدرقية بالكامل وقائياً – بعد التشخيص بالجينات ويستئصل فى سن السادسة للنوع 2 أ وفى سن الطفولة للنوع 2ب

النوع المسخى Anaplastic

• أشد الأنواع خطورة وفتكاً
• أندرهم حدوثاً
• ينمو بسرعة كبيرة جداً وينتشر موضعياً فى الرقبة وبعيداً فى الجسم
• يحتاج علاج كيماوى واشعاعى قبل وبعد الجراحة التى لها دور محدود حيث ان الاستئصال الشافى غير محتمل وقد تحتاج بعض الحالات تركيب انبوبة للتنفس فى الاورام التى سدت مجرى الهواء
• وهو علاج غير شافى على مستوى أكبر مراكز العالم

الليمفوما Thyroid Lymphoma

• يحدث فقط فى مرضى الهاشيموتو (خمول الغدة المناعى) وفى نسبة بسيطة منهم
• اى مريض بالهاشيموتو يصاب بزيادة سريعة فى حجم الغدة يجب اخذ عينة لتفريق الليمفوما من النوع المسخى
• الليمفوما فى حالة اكتشافها مبكرة يمكن علاجها والشفاء منها باذن الله

أورام الغدة الدرقية النادرة

1. lasmacytoma
2. Paraganglioma
3. Sarcoma
4. Teratoma
5. Squamous cell carcinoma
6. Insular Carcinoma
7. Mucoepidermoid Carcinoma
8. Tall cell variant Papillary carcinoma
9. Columnar cell variant papillary carcinoma
10. Metastasis to the thyroid gland

التشخيص

الفحص الإكلينيكي

وقد تقلصت أهميته لأن الموجات الصوتية هى الأدق والأهم فى إكتشاف حجم وموصفات الغدة والبحث عن اعراض النشاط الزائد او الخمول لاهمية له لتداخل الاعراض مع امراض كثيرة والاهم هو التحاليل وعلى رأسها :

TSH
ويشمل التاريخ المرضى و فحص الغدة وغدد الرقبة مع الفحص العام لإكتشاف وجود أعراض:

1. زيادة مفرطة فى الوظائف أو
2. خمول فى الغدة الدرقية أو
3. أعراض الأورام

أبحاث الغدة الدرقية

فى حالة الاشتباه فى وجود مرض فى الغدة الدرقية يرجى عمل موجات صوتية على الرقبة مع تحليل
TSH فقط
أما بقية التحاليل والاشعات والفحوصات فتُترك ليطلبها الاستشارى المعالج المتخصص

وظائف الغدة الدرقية (قياس الهرمونات فى الدم)

TSH الهرمون المحفز للغدة الدرقية ويفرز من الغدة النخامية فى المخ ويرتفع مع انخفاض وظائف الغدة وينخفض مع ارتفاع الوظيفة أي أنه يسير عكس إتجاه نشاط الغدة وتفسير ذلك بسيط فى حالة هبوط وخمول وظائف الغدة تكتشف ذلك الغدة النخامية المسيطرة عليها و تسارع بافراز الهرمون المحفز لتحفز وتزيد من وظائفها والعكس صحيح

وفى حالة الشك فى خلل فى وظائف الغدة ننصح بعمل الهرمون المحفز TSH
Free T3 الهرمون الدرقى 3
Free T4 الهرمون الدرقى 4

تحاليل مضادات الغدة الدرقية
Anti thyroglobluin--Anti TPO

ويستخدموا فى تشخيص مرضى الإلتهاب المزمن للغدة الدرقية Hashimoto thyroiditis هاشيموتو ESR سرعة الترسيب
وترتفع أكثرمن 100 فى مرضى إلتهاب الغدة الدرقية تحت الحاد المسمى بالتهاب الغدة المؤلم أو التهاب دى كيرفان de Qurevain thyroiditis

الفحص بالموجات الصوتية Ultrasound

هو اهم فحص- سهل ورخيص ودقيق ولا يحتاج صبغة او استعمال مواد مشعة ولا يوجد له تحضير خاص او شرب او حقن صبغات ولا يتطلب ايقاف ادوية الغدة او الادوية التى تحتوى على يود مثل المسح الذرى ولا يحتاج ان يكون المريض صائما وهو ممتاز فى تحديد مقاسات الغدة وحجمها وما إذا كان بها ورم وحيد او تورم متعدد وما اذا كانت هنالك حويصلة او حويصلات بالغدة ولكنه لا يستطيع تحديد وظيفة الغدة (نشطة او خاملة) واحيانا تكون هناك مواصفات تشير الى وجود ورم خبيث.

الحويصلات التى تحتوى على جانب صلب وجانب سائل Composite Nodule تحمل احتمال اكبر ان تكون خبيثة من تلك التى تتكون من جانب سائل فقط، كما انه يستخدم فى توجيه العينة بالابرة لاخذ عينة من ورم وحيد مشكوك فيه او من الجزء الصلب من حويصلة تحتوى على جانب صلب واخر سائل.

العينة بالابرة FNA

العينة بالإبرة: هى أهم خطوة إذا كانت النتيجة إيجابية للأورام الخبيثة تكون الجراحة (إستئصال كامل للغدة الدرقية هو الحل فى أسرع وقت)

• إما إذا كانت النتيجة حميدة مؤكدة يتم عمل متابعة كل 6 أشهر إلى عام بالموجات الصوتية وتحليل TSH وفى حالة إستمرار زيادة الحجم- أو ظهور أعراض ضغط على أنسجة الرقبة أو كانت الغدة مشوهة للشكل يتم إستئصال الفص المريض فقط
• إذا كانت العينة غير تشخيصية Non-diagnostic بمعنى لم تصل إلى تشخيص يتم – أعادتها – وفى حالة فشل الحصول غلى تشخيص مرة أخرى يفضل الأخذ بالاحوط واستئصال الفص المصاب إذا كانت وظائف الغدة طبيعية أو أقل من الطبيعة Diagnostic Hemithyroidectomy
• أما إذا كان TSH منخفضا – يجب عمل مسح ذرى للغدة باليود 131
• ويجب عمل جراحة للمرضى الذين فشل تشخيصهم بالأبرة- مع وجود هبوط فى وظائف الغدة (9% منهم يوجد لديهم سرطان)
• إما إذا كانت عينة الأبرة – نسيجية Cellular FNAB وهى العينة التى تظهر نسيجلا يمكن تفريق وجود ورم حميد من ورم خبيث يعمل TSH إذا كان طبيعى أو عالى يكون الورم قليل النشاط الهرمونى ويحمل خطر من 10% إلى 20% وجود سرطان - إذا كان TSH منخفض يكون ورم عالى النشاط الهرمونى ويحمل نسبة 1% فقط احتمال السرطان ويتم تأكيد هذه النتائج بعمل مسح ذرى بيود مشع 123

§ نشاط قليل ---- جراحة
§ نشاط مرتفع ---- علاج + متابعة

ملحوظة فى الحويصلات المركبة (جانب صلب وجانب سائل) يجب ان تكون العينة من الجانب الصلب حيث ان الجانب السائل غير مهم فى التشخيص
العينة بالابرة لا حاجة لها فى وجود ورم وحيد مع ارتفاع فى وظائف الغدة
(Low TSH)

المسح الذرى (ويسمى التصوير النووى فى بعض البلدان العربية) Thyroid Scan

المسح الذرى وهو فحص غير مكلف ولكن غير متوافر الا فى المراكز الكبرى ويحتاج استعمال مواد مشعة (اليود المشع 131 أو التكنيشيوم) لمعرفة استخلاص الغدة للمادة المشعة من الدم وهذا يعبر عن نشاطها وهو غير ضرورى لمعظم الحالات ولكنه مهم جدا فى بعض الحالات ويمنع استخدامه روتينيا او قبل الموجات الصوتية او الحوامل نهائيا، ويظهر الغدة نفسها ووظيفتها (عن طريق معدل امتصاصها "قنص" لليود المشع) اى انه يمكن ان يحدد اذا ما كانت الغدة الدرقية نشطة او خاملة وفى وجود ورم او نتوء وحيد بها يمكن ان يحدد اذا كان يعمل مع بقية الغدة او لا يعمل على الاطلاق (بارد) وفى هذه الحالة يكون احتمال الورم الخبيث كبير (إلا إذا كان الورم حويصلة وهذا يظهر فقط فى الموجات الصوتية التى يجب ان يجرى أولاً).

والعقيدة باردة Cold Nodule كما فى الصورة كان لها أهمية خاصة بالرغم من أن معظمها حميد لكن أهميتها تنبع من ان الاورام الخبيث فى الغالبية العظمى تكون باردة

اما العقيدة الحارة Hot Nodule التى تفرز وتستخرج اليود المشع اكثر من غيرها من الغدة فهى حميدة ولا تحتاج عينة

خلاف العقيدة الدافئة Warm Nodule التى تفرز مثلها مثل بقية الغدة فهذه من الممكن ان تكون خبيثة

وايضا اذا كانت وظائف الغدة مرتفعة فى التحاليل ومع ذلك معدل امتصاص اليود المشع فى الغدة ضعيف (أي أن هناك تعارض وتحاليل الوظائف فى الدم تشير الى وجود نشاط والمسح الذرى يشخص خمول فهذا معناه وجود التهاب بالغدة وتدمير الخلايا يفرز الهرمون المخزن بالرغم ان الغدة لا تعمل وفى هذه الظروف ممنوع استعمال ادوية مضادة لهرمون الغدة فقط - اليبتا بولكيرز Betablockers - لأن وظائف الغدة سوف تقل مع الالتهاب وتدخل فى خمول من نفسها.

جراحات الغدة الدرقية

هى جراحات تخصصية ولها مشاكل عديدة ولكن نتائجها ممتازة فى يد الإستشارين المتدربين عليها ذوى الخبرة الكبيرة على أن تكون الممارسة مستمرة وذلك لقرب العملية من الاوعية الدموية الكبرى وعلاقتها اللصيقة بالاعصاب المغذية للأحبال الصوتية والغدد الجاردرقية.

وكلها تتم تجميليا ليلة واحدة او ليلتين

تتكون الغدة الدرقية من فصين وجزء أوسط

أنواع الجراحات المختلفة للغدة

استئصال جزء من فص ويكون فى حالة فرط نشاط فى الغدة ناتج عن جزء محدد Autonomus Toxic Adenoma ويمكن معه المحافظة على نشاط الغدة طبيعى بعد العملية ونحدد الجزء النشط الذى نرغب استئصاله عن طريق المسح الذرى.

استئصال الفص المريض وترك بقية الغدة Diagnostic Hemithyroidectomy على أن يتم استئصال الباقى فى حالة وجود مرض خبيث. Completion thyroidectomy او تركه يقوم بوظائف الغدة الدرقية فى حالة ثبوت ان الورم كان حميدا-- هذا افضل من تحليل الانسجة داخل العملية الذى قد يكون غير دقيق فى بعض الاحيان - بالرغم من ضيق وعدم ارتياح المرضى من الاحتياج لاجراء عملية اخرى فى وقت قصير الا انها امنة ولا تأخذ وقت طويل وهذا هو الاجراء العالمى المتفق عليه- الا اذا كانت العينة بالابرة تؤكد وجود ورم سرطانى وهنا يصبح الاستئصال الكامل هو العلاج الامثل من البداية.

الاستئصال الكلى للغدة الدرقية : هو العلاج الامثل لأورام الغدة الخبيثة ولكنه يتطلب خبرة كبيرة ومهارة وهو آمن وممتاز فى يد الخبراء و معظم الجراحين الذين لا يفضلوه يكون لعدم خبرتهم وزيادة نسبة المضاعفات الجراحية معهم. والادعاء فى الامراض الخبيثة ان ترك جزء من الغدة كان لحماية العصب هو خطأ وادعاء من الجراح لتغطية نقص الخبرة فى هذا النوع من الجراحة. والاستئصال الكامل فى الاورام يعطى افضل نسبة للشفاء.

• و يسمح بالمتابعة عن طريق قياس بروتين الغدة thyroglobin (الثيروجلوبن).
• كما يسمح بالمسح الذرى لأى ثانويات وعلاجها باليود المشع.
• ويمنع الارتجاع السرطانى فى مكان الغدة والاخير صعب علاجه باليود المشع وقد يتطلب جراحة ثانية تكون على درجة اعلى من الخطورة والمشاكل ولكنها حتمية ولا يمكن العلاج بدونها.
• والمريض يتناول العصائر والمشروبات الدافئة عند الافاقة ثم الوجبات الاعتيادية فى نفس اليوم والجراحة تستلزم بقاء المريض ليلة على الاقل فى المستشفى.
• يخرج بعدها ليمارس حياته بصورة طبيعية بعد 3-5 ايام والجرح لا يكون بغرز جراحية حيث تستعمل طرق جراحة التجميل فى رتقه ويختفى مع الو.

الاستئصال الكامل مع انتقاء الغدد الليمفاوية المشتبه فيها فى حالة وجود غدد ليمفاوية متضخمة فى السرطان الحليمى هذا النوع كان شائعا الى فترة قريبة ولكن ظهرت الادلة على انه يصحبه معدل مرتفع فى عودة ظهور الورم وبذلك تم استبداله بالاستئصال الجذرى المعدل فى حالة وجود إصابة فى الغدد الليمفاوية.

الاستئصال الجذرى المعدل وهو اصعب فنيا ولكنه الافضل لهؤلاء المرضى حيث يحافظ على عضلات واعصاب هامة فى الرقبة ويمنع التشوهات الناتجة عن الاستئصال الجذرى الكامل ويستخدم فى معظم حالات الورم النخاعى او اللبى Medullary الاستئصال الكامل مع الاستئصال الجذرى للغدد الليمفاوية حول الغدة وفى ناحية السرطان فى حالة الاورام الخبيثة الحليمى الشرس الكبير المهاجم للانسجة المحيطة. و حالات الورم النخاعى او اللبى Medullary.

 

د. وليد الشاذلي || Dr. Walid El Shazly
معلومات عن الطبيب:

معلومات شخصية:

الاسم: وليد جلال الشاذلي
الحالة الاجتماعية: متزوج
التليفون / الفاكس: (00203) 4812434
لمعلومات أكثر عن د. وليد ... اضغط هنا

 

بعض ملفات طلبة كلية الطب:

Onco surgery:

There are many files about this topic, you can download it by click on its name.

File Name Download File Size
Lymphoma Size: 6.49 MB
Soft Tissue Sarcoma Size: 1.90 MB
For More Categories ... Click Here

 

معلومات عن العيادة:

عنوان العيادة:

13 شارع مصطفى حافظ (جاليس سابقاً)، متفرع من ش كلية الطب، محطة الرمل، الدور الأول

لمعلومات أكثر عن العيادة ... اضغط هنا

 

د. وليد الشاذلي || Dr. Walid El Shazly